外伤病历本怎么写

外伤病历本是一种记录外伤患者病情和治疗过程的重要文书。其主要目的是为医生提供全面准确的信息，以便于后续的诊断和治疗。下面是一份外伤病历本的书写示例。

1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。这些信息对于日后的联系和回访非常重要。

2.主诉：患者所述的外伤病情，包括疼痛部位、程度、发生时间等。例如：“患者主诉右膝关节疼痛，发生于昨天晚上受伤后。”

3.现病史：详细记录患者的外伤经过，包括发生时间、地点、原因等。例如：“患者受伤于家中，因不慎摔倒造成右膝关节扭伤，伴有肿胀和疼痛。”

4.既往史：包括患者的过往病史、手术史、药物过敏史等。这些信息有助于医生了解患者的全身状态和对治疗的影响。

5.体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括外伤部位的触诊、压痛、肿胀等症状。例如：“右膝关节有明显触痛，活动度受限，皮肤无明显异常。”

6.辅助检查：列出患者完成的各项辅助检查结果，如X光、CT、MRI等。这些检查结果有助于明确患者的损伤程度并作出正确的诊断。

7.诊断：根据临床症状、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的病情作出的临床诊断。例如：“右膝关节挫伤。”

8.治疗：详细记录医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和手术治疗等。同时患者的疗效观察也需被记录下来。

9.随访与预后：医生和患者的交流，包括出院医嘱、服药提示、复诊计划等。同时要记录患者的康复情况及临床预后。

10.备注：其他需要记录的补充信息，例如患者的意见、疑问或家属陪同等。

外伤病历本的书写需要简洁明了，并且尽量避免使用模糊或含糊的词语。正确书写外伤病历本有助于医生全面了解患者的病情，为其提供精准的诊治方案。